CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LAS HIPERLIPOPROTEINEMIAS
El sistema de clasificación
de los fenotipos de las hiperlipoproteinemias, desarrollado por Fredrickson y luego
modificado, ha sido aceptado en todo el mundo. Y aunque en la actualidad se
reconoce que un fenotipo puede ser causado por diferentes enfermedades
genéticas o que una misma enfermedad
puede producir más de un fenotipo de hiperlipoproteinemia, este sistema de clasificación
ofrece apreciables ventajas para el manejo médico de estos trastornos y
contribuye a su comprensión.
Cada tipo de
hiperlipoproteinemia describe un patrón anormal de lipoproteínas plasmáticas y
no constituye la designación de una enfermedad específica (tabla 2.4).
EVALUACIÓN DE LAS HIPERLIPOPROTEINEMIAS
Las alteraciones de las
lipoproteínas pueden estar ocasionadas por múltiples causas (primarias y
secundarias). La expresión fenotípica de estos trastornos puede ser diferente
en dependencia de factores asociados, presentes en cada paciente, lo que
determinará, de manera adicional, el tipo de intervención más conveniente que
deberá realizarse en cada caso. No todas las hiperlipoproteinemias secundarias
desaparecen al controlar la causa metabólica. Debe tomarse en consideración, además,
la posible existencia de una causa primaria subyacente (tabla 2.5).
La eficiente utilización del
laboratorio clínico posibilita, mediante un grupo de determinaciones, una
correcta clasificación de las hiperlipoproteinemias, a partir de los fenotipos
de estas. Desde el punto de vista práctico, la evaluación del riesgo coronario
debe incluir las determinaciones plasmáticas de colesterol total,
triglicéridos, LDL-colesterol, HDL-colesterol y los cocientes LDL-col/HDL-col y
col-tot/HDL-col. La simple prueba de dejar el plasma o suero en reposo, durante
la noche, en refrigeración, brindará información adicional de gran utilidad en
la tipificación de las dislipoproteinemias. Las dislipoproteinemias más
frecuentes son los tipos IIa, IIb y IV; mientras que los tipos I, III y V solo
se encuentran de manera ocasional. El Panel de Tratamiento de Adultos (ATPII)
del Programa Nacional de Educación para Colesterol (NCEP) y otros paneles de
expertos han hecho recomendaciones sobre los niveles deseables y de riesgo de
CIC para las determinaciones antes señaladas sobre la base de amplios estudios
epidemiológicos. Es necesario destacar que la determinación de colesterol total
solo debe utilizarse como un método para detectar
hipercolesterolemia. En caso de que exista un resultado por encima de los
valores deseables, este método debe estar acompañado de la determinación de
LDLcol y HDL-col. Para el diagnóstico diferencial de las dislipoproteinemias,
deben ser evaluados tanto los lípidos como las lipoproteínas plasmáticas.
Estudios recientes han demostrado que en la CIC los cambios en apo B y apo A son
similares a los del colesterol total, LDL y HDL, respectivamente.
Si bien los niveles de apo
A-I y apo B discriminan mejor entre los individuos con CIC documentada de forma
angiográfica y los individuos normales que el colesterol de las lipoproteínas
correspondientes, no son aún determinaciones habituales para la evaluación de
las hiperlipoproteinemias (tablas 2.6 y 2.7).
tabla de hiperlipoproteinas secundarias
Tipo
|
Causas
|
I
|
Diabetes mellitus insulinodependiente, disglobulinemia,
lupus eritematoso sistémico, pancreatitis
|
II
|
Síndrome nefrótico, hipotiroidismo, enfermedad obstructiva
hepática, porfiria, mieloma múltiple, cirrosis portal, hepatitis viral aguda,
mixedema,
estrés, anorexia nerviosa, hiperparatiroidismo, síndrome de Cushing
|
III
|
Hipotiroidismo, disgammaglobulinemia, mixedema, cirrosis
biliar primaria, acidosis diabética
|
IV
|
Diabetes mellitus, síndrome nefrótico, gestación,
contraceptivos orales, enfermedad de almacenamiento de glucógeno,
alcoholismo, pancreatitis, hipotiroidismo, enfermedad de Niemann-Pick, acromegalia
|
V
|
Diabetes mellitus insulinodependiente, síndrome
nefrótico, alcoholismo, mieloma múltiple, pancreatitis, macroglobulinemia,
diabetes mellitas no insulinodependiente, contraceptivos orales
|
DISLIPOPROTEINEMIAS
El término
dislipoproteinemia engloba todas las alteraciones de las lipoproteínas
plasmáticas, ya sean cuantitativas (por exceso o defecto) o cualitativas; ya sean
primarias y hereditarias o secundarias y adquiridas, que se producen como onsecuencia de otra enfermedad, hábito de vida
o tratamiento farmacológico.
Si bien el modelo fenotípico
de Fredrickson fue el punto de partida para la comprensión de estos trastornos,
hoy se sabe que la expresión fenotípica de una dislipoproteinemia puede cambiar
por efecto del estado metabólico o del
tratamiento. Hoy ha sido posible en gran medida, la clasificación de los
trastornos primarios según las alteraciones genéticas implicadas, aunque de
ello no siempre resulta un cuadro completo de la patogenia de la enfermedad.
HIPERLIPOPROTEINEMIAS PRIMARIAS
Las hiperlipoproteinemias
primarias son trastornos del metabolismo de las lipoproteínas de carácter
hereditario que condicionan un aumento de una o varias de las lipoproteínas
plasmáticas. Su mayor importancia radica en
la asociación de algunas de estas enfermedades con la aterosclerosis y la
aparición temprana de cardiopatía coronaria. Hipercolesterolemia familiar. Es
una enfermedad hereditaria, con herencia autosómica dominante, ocasionada por
mutaciones en el gen del receptor LDL (receptor apo B/apo E), lo que condiciona
alteraciones funcionales que se expresan con una acumulación de colesterol en los tejidos.
El receptor LDL es una
proteína localizada en la membrana de la mayoría de las células del organismo, que
realiza un papel esencial en la regulación del metabolismo del colesterol. Está
compuesto por 839 aminoácidos y su gen se encuentra localizado en el brazo corto
del cromosoma 19. Se han descrito decenas de mutaciones en este receptor, cuya
expresión clínica es semejante, si bien pueden variar en la intensidad de su expresión
o de la respuesta terapéutica. Las mutantes del receptor LDL se han
caracterizado en cuatro clases de alelos, basados en el fenotipo y en el
comportamiento de la proteína mutante. Estas cuatro clases son:
Clase I. Nula, en la que la síntesis de la proteína es
defectuosa.
Clase II. Defecto de transporte, en el que está bloqueado
el transporte de la proteína desde el retículo endoplásmico al aparato de
Golgi.
Clase III. Defecto de unión, en el que la proteína es
sintetizada y transportada a la superficie celular, pero hay un defecto en la
unión de las LDL.
Clase IV. Defecto de internalización, en el que la proteína
llega a la superficie celular, une las LDL de manera normal, pero el receptor
no internaliza las LDL. La forma
heterocigota de la enfermedad se presenta con una frecuencia de 1/500 mientras
que a la homocigota se le calcula una prevalencia de 1/100 000.
Los pacientes heterocigotos
expresan alrededor de la mitad de los receptores de los individuos normales, mientras que en los homocigotos, casi no se
detecta actividad de receptor. El aclaramiento fraccional de LDL está reducido
en los heterocigotos, mientras que en los homocigotos está muy reducido (casi
al doble).
La captación de IDL por los
hepatocitos también está afectada, por lo que una mayor cantidad de estas
partículas se convierten en LDL. Parte del exceso de LDL es depositado en las
paredes de las arterias, en los tendones
y en la piel en forma de xantomas y xantelasmas.
Los macrófagos aumentan la
captación de LDL, mediante el receptor barredor o limpiador (scavenger) lo que
resulta en un incremento de las LDL oxidadas, que parecen tener un mayor efecto
aterogénico.
El dato clínico más
relevante es el hallazgo de concentraciones elevadas de colesterol plasmático.
En los adultos, las concentraciones suelen oscilar entre 7 y 10 mmol/L para el
colesterol total y entre 5,7 y 8,3 mmol/L de LDL-colesterol.
Es posible realizar el
diagnóstico en sangre del cordón umbilical con cifras de colesterol total de 2,6
mmol/L y de 1,6 mmol/L de LDL-colesterol.
Las concentraciones de
HDL-colesterol suelen ser normales o con tendencia a estar disminuidas y los
niveles de triglicéridos son normales, aunque algunos casos (10 %) de pacientes
con hipercolesterolemia familiar heterocigótica pueden presentar
hipertrigliceridemia.
El diagnóstico definitivo en
los laboratorios especializados, se hace mediante la confirmación del defecto genético
o celular del receptor LDL.
Defecto familiar de la apoproteína B-100.
Es un desorden autosómico dominante, también
asociado con la incapacidad de unión de las partículas de LDL al receptor LDL.
En este caso, el defecto no radica en el receptor LDL, sino en el ligando de la
apoproteína B-100, cuya afinidad por el
receptor LDL está disminuida del 3 al 5 % de lo normal. Ello da por
resultadouna disminución de la depuración de las partículas de LDL y un
incremento en su concentración plasmática.
La frecuencia de esta
mutación (B-3 500), en la que resulta sustituido un aminoácido arginina por
glutamina, está calculada en el 0,08 % de la población general y, entre un
grupo de sus portadores, se encontró un aumento promedio de 2,06 mmol/L en la
concentración de colesterol plasmático.
Las manifestaciones clínicas
son semejantes a las encontradas en la hipercolesterolemia familiar, con alta prevalencia
de cardiopatía coronaria, y solo puede ser diferenciada de la
hipercolesterolemia familiar mediante técnicas de biología molecular.
Hiperlipemia familiar
combinada. Es un trastorno relativamente común, presente en el 1,5 % de la población
general y da por resultado la elevación de las LDL, las VLDL o ambas, lo que
pone de manifiesto los fenotipos II, IIa o IV. El riesgo aterogénico de este trastorno
es elevado. Se encuentra hasta en el 10 % de los enfermos con cardiopatía
coronaria prematura y del 0,5 al 2 % de la población general. Su herencia es autosómica
compleja con gran penetrancia. Parece causado por la sobreproducción de apo
B-100 asociada con VLDL, y con la presencia de LDL, pequeñas y densas, asociada
con un aumento plasmático de apo B, triglicéridos y la reducción de HDL. La
heterogeneidad fenotípica resulta de la variación en la subclase de LDL y la
asociación con trastornos de la actividad de lipasa lipoproteica que hacen
difícil el diagnóstico.
Hipercolesterolemia familiar poligénica.
Es una enfermedad genética,
en la que parecen participar varias anormalidades del metabolismo de las LDL,
que dan por resultado un aumento plasmático de LDL. Se considera el trastorno
del metabolismo lipídico más frecuente. Entre las anormalidades reportadas se
encuentran:
- Ligeros defectos del receptor LDL, apo B-100 defectiva,
- Aumento de la síntesis de apo B y la presencia del fenotipo E-4 de apo E.
Hiperapobetalipoproteinemia.
Se caracteriza por una
sobreproducción de apolipoproteína B. Las manifestaciones
de la afección incluyen
enfermedad cardíaca coronaria prematura, xantelasma, obesidad e hipertrigliceridemia,
con frecuencia asociada con la diabetes mellitus o con la intolerancia a los
carbohidratos.
La característica de esta
enfermedad es el enriquecimiento en apo B de las LDL con un cociente LDL-colesterol/apo
B menor que 1,2 (valor de referencia mayor que 1,4). Lipoproteínas de baja
densidad (LDL) pequeñas y densas. Si bien el tamaño de las partículas de LDL es
heterogéneo, los individuos pueden ser clasificados en tres fenotipos, de
acuerdo con el tamaño predominante de las LDL, mediante la electroforesis en gradiente
de gel:
1. Fenotipo patrón A:
partículas grandes (mayor que 26,3 nm de diámetro).
2. Fenotipo patrón B:
partículas pequeñas (mayor que 25,8 nm de diámetro).
3. Fenotipo patrón I: partículas
intermedias (entre 25,8 y 26,3 nm de diámetro).
El fenotipo B de partículas
pequeñas y densas ha sido asociado en varios estudios con la enfermedad cardíaca
coronaria. Estas partículas se asocian con concentraciones superiores de
triglicéridos y menores de HDL. El potencial aterogénico parece estar
relacionado con una mayor suceptibilidad a la oxidación, afinidad reducida por
el receptor LDL y mayor afinidad por los proteoglicanos arteriales.
Deficiencia de lipasa lipoproteica.
Se trata de un desorden
infrecuente (menor que 1 x 100 000), que se hereda con carácter autosómico
recesivo. La enfermedad se debe a la ausencia o marcada deficiencia de la
lipasa lipoproteica, lo que determina una persistencia prolongada de los
quilomicrones en el plasma aun después de varios días con dieta libre de grasas
o en ayunas.
Los individuos afectados
muestran hiperquilomicronemia, hiperlipoproteinemia tipo I, con concentración de
VLDL normal o ligeramente elevada. La concentración de triglicéridos
plasmáticos se encuentra entre 11,3 y 45,2 mmol/L o aun más elevada.
Se presenta en la infancia o
adolescencia con ataques recurrentes de dolor abdominal como consecuencia de
pancreatitis, debida al aumento de quilomicrones en el plasma. Es
característica la presencia de xantomas eruptivos, con predominio en las nalgas
y en las regiones sensibles a la presión, hepatoesplenomegalia e infiltración de
células espumosas en la médula ósea. En el fondo de ojo se encuentra lipemia
retinalis. No se produce aterosclerosis
acelerada. Esta sintomatología permite el diagnóstico antes de los 10 años de
edad y rara vez cursa libre de síntomas hasta los 30 o 40 años.
El diagnóstico se establece
al comprobar altas concentraciones de triglicéridos plasmáticos y prueba de frío
del plasma o suero positiva, que muestra una capa sobrenadante cremosa. En la
electroforesis de lipoproteínas se constata la presencia de quilomicrones. La actividad
lipolítica del plasma, luego de administrar heparina, está disminuida o
ausente.
Deficiencia familiar de apoproteína C-II.
Enfermedad autosómica recesiva, determinada por la
ausencia de la apoproteína C-II, cofactor esencial para la actividad de la
lipasa lipoproteica. Se presenta en la infancia.
Son características las
crisis de pancreatitis; sin embargo, no se ha reportado ni xantomatosis ni hepatoesplenomegalia.
En heterocigóticos se encuentra un discreto aumento de los triglicéridos, pero
no presentan pancreatitis.
Se puede presentar como
hiperlipoproteinemia tipo I ó V y prueba de frío positiva. El diagnóstico
definitivo se determina al encontrar deficiencia de apoproteína C-II en la
electroforesis de apoproteínas.
Hipertrigliceridemia mixta (hiperlipoproteinemia tipo V).
Está caracterizada por un
aumento marcado de los triglicéridos, la presencia de turbidez y un
sobrenadante cremoso a la prueba de frío del suerodebido a un exceso de VLDL y
la presencia de quilomicrones.
El defecto primario parece
radicar en una sobreproducción y metabolismo defectuoso de las VLDL y de los
quilomicrones debido a un déficit de lipasa lipoproteica. Este es un cuadro
diferente de la hiperlipoproteinemia tipo I en la que solo se encuentran quilomicrones.
Parece estar relacionada con el grado de deficiencia de lipasa lipoproteica que
en este caso es parcial.
Hipertrigliceridemia familiar (hiperlipoproteinemiatipo IV).
Es un desorden autosómico
dominante asociado con moderada elevación de los triglicéridos.
Con frecuencia está asociado
con obesidad, hiperinsulinemia, hiperglicemia, hiperuricemia e hipertensión. El
consumo de alcohol la exacerba. Se asocia con bajas concentraciones de HDL, por
lo que el riesgo de enfermedad cardíaca coronaria está aumentado.
Disbetalipoproteinemia familiar (hiperlipoproteinemiatipo III).
Es un trastorno
multifactorial heredado con carácter autosómico recesivo, resultante
de la acumulación de
remanentes de VLDL que no son removidos de manera adecuada, y que presentan características
fisicoquímicas particulares. Esto hace que en el análisis electroforético se
observen las llamadas ß-VLDL. También se acumulan remanentes de quilomicrones.
El factor determinante parece ser la presencia del fenotipo E-2 de apoproteína
E en los remanentes que no son aclarados con eficiencia.
Los hallazgos de laboratorio
característicos son:
aumento del colesterol y
triglicéridos plasmáticos, una banda ß-VLDL en la electroforesis de
lipoproteínas y la identificación de la isoforma E2 de la apoproteína E.
HIPOLIPOPROTEINEMIAS PRIMARIAS
Las hipolipoproteinemias
primarias son trastornos poco frecuentes del metabolismo de las lipoproteínas, ocasionados
por la disminución o ausencia de una de las apoproteínas, resultado de la
disminución de la concentración plasmática de una o varias lipoproteínas.
Abetalipoproteinemia (síndrome de Bassen-Kornzweig).
Esta enfermedad, de expresión
en la infancia temprana y herencia autosómica recesiva, se caracteriza por la
ausencia de apoproteína B-100 y la presencia de manifestaciones clínicas
tempranas de malabsorción y acantocitosis eritrocitaria, y la aparición en la
adolescencia de disminución de los reflejos tendinosos, ataxia, degeneración
retiniana y esteatosis hepática. La ausencia de apo B-100 se expresa en el plasma
por la ausencia de quilomicrones, de VLDL y de LDL y baja concentración de
vitamina E. El diagnósticose establece cuando se observan concentraciones muy
bajas de colesterol (menor que 1,5 mmol/L), triglicéridos (menor que 0,2
mmol/L) y ausencia de LDL-colesterol y apo B.
Hipobetalipoproteinemia.
Enfermedad rara, con un
patrón de herencia autosómico dominante que, en su forma heterocigótica, cursa
sin manifestaciones clínicas y se diagnostica por las bajas concentraciones de apo
B, colesterol plasmático (entre 1,5 y 3,0 mmol/L),LDL-colesterol (entre 0,5 y
2,0 mmol/L) y la presencia de familiares afectados por la enfermedad.
La forma homocigótica
presenta manifestaciones clínicas de malabsorción, ataxia, afectación de los
reflejos tendinosos, degeneración retiniana y acantocitosis eritrocitaria. Hay
disminución de las concentraciones plasmáticas de colesterol (menor que 1,5
mmol/L), triglicéridos (menor que 0,2 mmol/L) y de HDL.
Hipoalfalipoproteinemia (enfermedad deTangier).
Trastorno autosómico
recesivo poco frecuente que se evidencia en la infancia y está caracterizado por
bajas concentraciones de HDL-colesterol y deficiencia o ausencia de apo A-I. La
concentración plasmática de colesterol es normal, y la de triglicéridos, normal
o ligeramente aumentada.
En los homocigóticos se
produce un aumento de la concentración de ésteres de colesterol en el tejido reticuloendotelial
con adenopatías y, en especial, un aumento de volumen de las amígdalas, que
toman un color amarillo-naranja; también se observa neuropatía periférica con
toma sensitiva y motora.
La carencia de HDL se
traduce en trastornos del metabolismo de otras lipoproteínas, en especial quilomicrones y VLDL, por la disponibilidad
reducida de otras apolipoproteínas como la C-II.
Deficiencia de lecitina-colesterol-aciltransferasa (LCAT).
La deficiencia de esta
enzima puede presentarse de manera parcial o completa, con baja frecuencia
poblacional y herencia autosómica recesiva.
Se caracteriza por la
existencia de opacidades corneales desde la primera infancia. El transporte
reverso del colesterol desde los tejidos periféricos se encuentra
afectado.
Aparece en dos formas
clínicas: una con deficiencia completa de la actividad de la enzima,
concentraciones normales de colesterol plasmático en la infancia,que aumenta en
la adolescencia hasta la adultez, y concentraciones disminuidas de colesterol
esterificado y HDL. Los triglicéridos, en principio normales, aumentan después
de la adolescencia. Esta variante de la enfermedad evoluciona en la adultez a
la insuficiencia renal. La variante en la que se observa deficiencia parcialde
la actividad enzimática, muestra concentraciones plasmáticas de colesterol
normales, triglicéridos normales o aumentados y HDL disminuido. No se
constatadisminución del colesterol esterificado ni evoluciona a la
insuficiencia renal.
HIPERLIPOPROTEINEMIAS SECUNDARIAS
Se consideran secundarias
las hiperlipoproteinemias encontradas en asociación con otras enfermedades orgánicas
o metabólicas. Las hiperlipoproteinemias más frecuentes son las asociadas con
la obesidad y una dieta inadecuada, con diabetes mellitus, hipotiroidismo,
enfermedades renales y hepáticas y con la ingestión de alcohol y medicamentos,
tales como: estrógenos, ciclosporina, tiazidas y ß-bloqueadores. Obesidad. Esta
enfermedad metabólica está asociada con el aumento de las VLDL y de los
triglicéridos plasmáticos (fenotipo IV). El grado de hipertrigliceridemia está
muy relacionado con el exceso de peso. El aumento de las VLDL, con frecuencia
se asocia con un aumento de la síntesis, y a menudo se encuentran LDL pequeñas
y densas, así como una disminución delas HDL. La pérdida de peso revierte las
alteraciones de las lipoproteínas. Se ha encontrado una asociación entre
obesidad, intolerancia a la glucosa, hipertensión lipoproteínas
arterial, hipertrigliceridemia y baja concentración de HDL, denominado síndrome X o síndrome de
Reaven.
Dieta. La dieta parece ser
el factor no genéticomás influyente sobre la regulación de la concentración plasmática
de los lípidos y las lipoproteínas que actúa en estrecha relación con los
factores genéticos que potenciaránlos efectos negativos de una dieta inadecuada,
de acuerdo con la carga genética individual.
Las dietas ricas en
colesterol y en ácidos grasos saturados, aumentan la concentración de
colesterol plasmático lo que provoca un aumento de las LDL.
Los ácidos grasos de
configuración cis y los monoinsaturados disminuyen la concentración de LDL al
facilitar la captación de las lipoproteínas por los receptores hepáticos. De
manera adicional, los ácidos grasos polinsaturados reducen la concentración de
HDL, mientras que el ácido oleico no influye o provoca un moderado aumento de
las LDL.
Alcohol. El consumo de
alcohol, aun en dosis moderadas, agrava la hipertrigliceridemia y se constata
en el 80 % de los casos de alcoholismo. Esto da lugar a una hiperlipoproteinemia
tipo IV por aumento de la síntesis de VLDL y por la acumulación de ácidos
grasos que, a su vez, origina esteatosis hepática como resultado de la sobreproducción
de acetil-CoA, producto de la oxidación hepática del alcohol. En el alcoholismo
crónico puede presentarse hiperlipoproteinemia tipo V, con frecuencia asociada
a pancreatitis aguda. A pesar de que la ingestión de alcohol en dosis moderadas
produce un aumento de las HDL (lo que pudiera justificar su efecto protector
sobre la cardiopatía isquémica coronaria), no es recomendable su consumo, por
los efectos dañinos sobre otros órganos y tejidos.
Hipotiroidismo.
Las alteraciones de las
lipoproteínas encontradas en el hipotiroidismo comprenden
los fenotipos II-a y II-b
con aumento de LDL plasmática aislada o asociada con un aumento de VLDL. En el
primer caso se señala como causa una disminución de la síntesis de los
receptores hepáticos de LDL. En el segundo caso se le asocia una tasa
catabólica reducida de las VLDL, aun en presencia de una tasa de síntesis
hepática de VLDL reducida. Los individuos homocigóticos para apo E-2 pueden
presentar un fenotipo III o disbetalipoproteinemia, si desarrollan un hipotiroidismo.
Debe tenerse presente el
diagnóstico de hipotiroidismo en pacientes con edad avanzada en los que no se
aclare la causa o no haya respuesta al tratamiento de una hiperlipoproteinemia
de estos tipos.
Enfermedades hepáticas. En
el curso de la hepatitis viral o alcohólica se puede presentar hipertrigliceridemia
moderada por una disminución de la actividad de la lipasa hepática y CLAT, y menor
captación de las partículas residuales de quilomicrones y VLDL.
En la insuficiencia
hepatocelular con reducción de la síntesis y secreción de VLDL, se presenta una
disminución de LDL y, por consiguiente, una reducción de las concentraciones
plasmáticas de triglicéridos y de
colesterol. Hay también disminución de HDL y Lp (a). En la cirrosis hepática se
encuentran concentraciones muy disminuidas de colesterol.
En la colestasis se presenta
un aumento del colesterol y de los triglicéridos plasmáticos, así como una
disminución de HDL y la presencia de la lipoproteína llamada LP-X, que se
caracteriza por un alto contenido de colesterol no esterificado, y cuya
morfología la diferencia del resto de las lipoproteínas.
Diabetes mellitus. Las
alteraciones de las lipoproteínas plasmáticas en el curso de la diabetes presentan
diferente expresión, de acuerdo con el tipo y estado metabólico del paciente.
En la diabetes mellitus
isulinodependiente (DMID o tipo 1) se puede constatar un aumento de
triglicéridos (VLDL) y colesterol (LDL) plasmáticos, con un predominio de
partículas pequeñas y densas y una disminución de HDL. La magnitud de las
alteraciones de las lipoproteínas guarda estrecha relacióncon el control
metabólico de la enfermedad.
Además, la hiperglicemia es
responsable de la glicosilación no enzimática de las LDL de mayor propensión a
la oxidación, lo que favorece su captación por los macrófagos y su
transformación en células espumosas. En situación de carencia marcada de
insulina, se puede presentar un cuadro de fenotipo V, con marcado aumento de
VLDL y de quilomicrones (lipemia diabética) que revierte con el tratamiento
insulínico.
En la diabetes mellitus no
isulinodependiente (DMNID o tipo 2) se observa un aumento de los triglicéridos
plasmáticos por el aumento de la síntesis y cierta disminución del catabolismo
de las VLDL, asociado con una disminución de las HDL (prevalencia entre el 20 y
el 60 % en diferentes estudios). La hipertrigliceridemia se relaciona con los
niveles de glicemia y con la obesidad, frecuente entre estos pacientes. Es,
además, un factor que agrava la dislipoproteinemia del diabético, la que
resulta entonces más frecuente y más severa. Las LDL pueden ser normales o
ligeramente aumentadas y muestran, con mayor frecuencia, LDL pequeñas y densas.
Debe tenerse presente la
posible existencia de un trastorno primario subyacente en los pacientes diabéticos,
en los cuales las dislipoproteinemias nomejoren, aun con un estricto control
metabólico.
Enfermedades renales. En la
insuficiencia renal crónica, el hallazgo más frecuente es la
hipertrigliceridemia; mientras que la concentración de colesteroles
habitualmente normal o puede incluso estar disminuida, al parecer, por causa
del mal estado nutricional en algunos pacientes. La alteración más precoz
reportada es el aumento de apoproteínas C-III y disminución de C-II. La
reducción de la actividad de la lipasa lipoproteica y de la lipasa hepática,
condicionan un aclaración disminuido de las VLDL. Se ha hecho alusión a la
presencia de un inhibidor de la lipasa que no se puede dializar por los métodos
convencionales y sí por hemodiálisis de alto flujo. Se reporta también una moderada
disminución del HDL-colesterol y la elevación de la concentración de
lipoproteína (a), así como una mayor susceptibilidad a la oxidación de las LDL.
En pacientes sometidos a
diálisis peritoneal continua, se refieren mayores concentraciones de colesterol
por causa de la glucosa del dializado. Todos estos factores puede que
contribuyan a la reconocida aterosclerosisacelerada, observada con frecuencia,
en los estadios finales de las enfermedades renales.
En el síndrome nefrótico
predomina el aumentodel colesterol plasmático, debido a un aumento de la síntesis
de apo B y colesterol, que se relaciona con ladisminución de la presión
oncótica del plasma. Se señala que esta constituye un estímulo para la
trascripción del gen de apo
B. No obstante, estudiosrecientes señalan una reducción del catabolismo de las
LDL. En los casos severos, el aumento de los triglicéridos confiere a estos pacientes
un fenotipo II-b, que parece estar causado por la disminución del catabolismo
de las VLDL.
Hoy es aceptado que la
hiperlipidemia es un factor que acelera la progresión de la lesión glomerular y
de la insuficiencia renal, a la vez que se reconoce la importancia
de la reducción de la
proteinuria, para reducir los niveles de LDL y Lp (a) en estos pacientes. Entre
los pacientes sometidos a transplantes, esfrecuente la hipertrigliceridemia y
en algunos casos se encuentra hipercolesterolemia. Se ha considerado que la
terapéutica esteroidea y la ciclosporina son causantes de estas alteraciones.
Los esteroides provocan resistencia a la insulina, hiperinsulinemia y aumento
de la síntesis de VLDL. La reducción de la ACTH parece disminuir la actividad
del receptor LDL. Los pacientes tratados con ciclosporina tienen niveles de
triglicéridos y de Lp (a) superiores a los tratados con prednisona y
azathioprina. Es posible que la incorporación de la ciclosporina a
laslipoproteínas interfiera con la remoción de las LDL del plasma. El efecto
del tacrolimus (FK 506) sobreel metabolismo de los lípidos parece ser similar,
aunque menos pronunciado que el de la ciclosporina.
No hay comentarios:
Publicar un comentario